四川省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為責任追究辦法》的通知

川衛(wèi)規(guī)〔2021〕2號
各市（州）衛(wèi)生健康委、科學城衛(wèi)生健康委，國家委在川醫(yī)療機構，委（局）有關直屬單位：
　　為進一步加強醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管結果運用，落實醫(yī)療機構自我監(jiān)管主體責任，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量，保障人民群眾健康權益，我委組織對《四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為責任追究辦法（試行）》進行了修訂，形成《四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為責任追究辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

四川省衛(wèi)生健康委員會
2021年10月9日

四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為責任追究辦法

第一章  總則
　　第一條 為加強醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為信息化監(jiān)管（以下簡稱：醫(yī)療“三監(jiān)管”）結果運用，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量，保障患者安全，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》等法律法規(guī)和相關規(guī)定，制定本辦法。
　　第二條 在醫(yī)療“三監(jiān)管”工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構、醫(yī)務人員違反衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)、行政規(guī)章制度、技術操作規(guī)范，出現(xiàn)不合法、不合理的醫(yī)療行為或相關指標不達標的，依照本辦法的規(guī)定予以責任追究。
　　第三條 各級衛(wèi)生健康主管部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）按照分級管理原則負責相應機構和人員的責任追究工作。
醫(yī)療機構負責落實對本單位醫(yī)務人員的責任追究，承擔自我監(jiān)管的主體責任。
　　第四條 責任追究堅持實事求是、客觀公正原則，做到追究與責任相適應，教育與處罰相結合。
　　第五條 本辦法根據(jù)監(jiān)管指標的等級分類進行責任追究。
　　監(jiān)管指標根據(jù)性質和要求分為三級，一級指標為核心指標，通過數(shù)據(jù)分析，篩查疑似線索進行個案查處，促進醫(yī)療行為合法合規(guī)合理；二級指標為重點指標，通過統(tǒng)計分析和結果展示，提醒醫(yī)療機構和衛(wèi)生健康主管部門關注，必要時采取措施進行干預；三級指標為一般指標，通過統(tǒng)計分析和結果展示，供醫(yī)療機構和衛(wèi)生健康主管部門決策參考。
　　     第二章  責任追究的種類、范圍及方式
　　第六條 根據(jù)監(jiān)管結果和相關法律規(guī)定，責任追究方式主要有行政處罰、行政處理、院內處理。
　　第七條 行政處罰是指衛(wèi)生健康主管部門對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的違法行為作出處罰決定，行政處罰依法實施。
　　第八條 行政處理是指衛(wèi)生健康主管部門對醫(yī)療機構的處理，包括不良執(zhí)業(yè)行為記分、約談負責人、通報、取消機構當年評先評優(yōu)資格、與等級評審掛鉤等。
　　第九條 院內處理是指醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的處理，包括提醒談話、扣減當月獎勵性績效工資、院內通報、不良執(zhí)業(yè)行為記分、取消評先評優(yōu)資格、暫停處方權、離崗培訓、不予聘任高一級專業(yè)技術職務任職資格、降低一個崗位等級聘任等。
　　第十條 對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的行政處罰按照法定程序實施。
　　第十一條 對醫(yī)療機構的行政處理，由衛(wèi)生健康主管部門作出認定意見并實施。
　　對醫(yī)務人員的院內處理，由衛(wèi)生健康主管部門或醫(yī)療機構作出事實認定，醫(yī)療機構根據(jù)本辦法規(guī)定和內部管理制度自行實施。醫(yī)療機構要成立或確定院內職能部門負責本單位的責任追究工作。
　　醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的行為按照相關規(guī)定應給予不良執(zhí)業(yè)行為記分的，按有關規(guī)定執(zhí)行。
　　第十二條 醫(yī)療機構及醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)并及時糾正問題，未造成損害或者未造成不良影響的，應當從輕、減輕或者免予責任追究；醫(yī)療行為存在重大過錯，造成嚴重后果或造成不良影響的，從重予以責任追究。
　　第十三條 醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的行為，違反法律法規(guī)及本辦法規(guī)定應當追究責任的，必須查明事實；事實不清的，不得作出認定意見。
　　第十四條 衛(wèi)生健康主管部門和醫(yī)療機構根據(jù)認定意見作出責任追究決定之前，應當告知當事人作出責任追究決定的事實、理由及依據(jù)，并告知當事人享有的權利。
　　第十五條 當事人有權進行陳述和申訴。作出責任追究決定的部門必須充分聽取當事人的意見，對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，應當進行復核；當事人提出的事實和理由成立的，作出責任追究決定的部門應當采納。
　　第十六條 醫(yī)療機構受到行政處罰的，取消當年評先評優(yōu)資格；當年受到兩次以上行政處罰的，對機構負責人進行約談。
　　醫(yī)務人員受到行政處罰的，自受到行政處罰之日起，取消1年內評先評優(yōu)資格，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號；當年受到兩次以上行政處罰的，視情節(jié)1-2年內不予受理申報考評、聘任高一級專業(yè)技術職務任職資格；受到暫停執(zhí)業(yè)處罰的，降低一個崗位等級聘任1-3年。
　　作出行政處罰決定的衛(wèi)生健康主管部門應當將醫(yī)療機構、醫(yī)務人員被處罰信息納入信用檔案管理，作為信用等級管理評價、評分的重要參考指標，并按要求推送至信用中國（四川）平臺，及時公示相關行政處罰信息，接受社會監(jiān)督。
　　第十七條 醫(yī)務人員有下列一級指標不合理情形之一的，由醫(yī)療機構結合具體情形，可對責任醫(yī)務人員提醒談話、扣減獎勵性績效工資：
　?。ㄒ唬┎缓侠硎召M；
　?。ǘ┎缓侠硭幤肥褂?；
　　（三）不合理耗材使用；
　?。ㄋ模┎缓侠頇z驗檢查；
　?。ㄎ澹┎缓侠碓\療行為；
　?。┎灰?guī)范醫(yī)療文書；
　?。ㄆ撸┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關指標。
　　當年累計出現(xiàn)上述行為3次以上的，醫(yī)療機構對責任醫(yī)務人員可采取院內通報批評，1年內不得評先評優(yōu)，不得推薦評選各類專家、人才及榮譽稱號和申報考評、聘任高一級專業(yè)技術職務任職資格，并可暫停醫(yī)師處方權、離崗接受培訓1-3個月。
　　第十八條 一個監(jiān)管周期內同一科室出現(xiàn)第十七條所列行為3次以上的，或當年累計出現(xiàn)5次以上的，醫(yī)療機構應對科室負責人進行提醒談話，并可扣減獎勵性績效工資。
　　第十九條 醫(yī)療機構出現(xiàn)第十七條情形之一的，衛(wèi)生健康主管部門應當責令醫(yī)療機構限期改正；有本辦法第十二條規(guī)定從重情節(jié)的，應當對機構負責人進行約談，取消當年評先評優(yōu)資格。
　　第二十條 醫(yī)療機構出現(xiàn)下列二級指標不達標的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機構采取措施進行干預、改正；任意3項指標年平均值不達標的，對機構負責人進行約談：
　　（一）低風險組病例死亡率不達標的；
　?。ǘ┛咕幬锸褂脧姸龋?/font>DDDs）不達標的；
　?。ㄈ┦中g患者并發(fā)癥發(fā)生率不達標的；
　?。ㄋ模?/font>I類切口手術部位感染率不達標的；
　?。ㄎ澹┲攸c病種（重點手術）住院死亡率不達標的；
　?。┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關指標。
　　第二十一條 醫(yī)療機構出現(xiàn)下列二級指標不達標的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機構采取措施進行干預、改正；任意5項指標年平均值不達標的，對機構負責人進行約談：
　?。ㄒ唬?/font>31天非計劃再入院率不達標的；
　?。ǘ?/font>DRG時間消耗指數(shù)不達標的；
　?。ㄈ?/font>CT檢查陽性率不達標的；
　　（四）MRI檢查陽性率不達標的；
　?。ㄎ澹┳≡夯颊呖咕幬锸褂寐什贿_標的；
　?。╅T急診患者抗菌藥物處方率不達標的；
　　（七）重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比不達標的；
　?。ò耍┬l(wèi)生健康主管部門確定的其他相關指標。
　　第二十二條 醫(yī)療機構有下列二級指標不達標的，由衛(wèi)生健康主管部門提醒醫(yī)療機構采取措施進行干預、改正：
　?。ㄒ唬┠甓入p向轉診率不達標的；
　?。ǘ┠甓乳T診普通號源預約掛號率不達標的；
　?。ㄈ╅T診患者使用中醫(yī)非藥物療法比例不達標的；
　?。ㄋ模╅_展中醫(yī)醫(yī)療技術項目數(shù)不達標的；
　　（五）門診中藥處方比例不達標的；
　?。╅T診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例不達標的；
　　（七）出院患者中藥飲片使用率不達標的；
　　（八）衛(wèi)生健康主管部門確定的其他相關指標。
　　第二十三條 醫(yī)療機構醫(yī)護比、床護比、醫(yī)師日均擔負門急診人次數(shù)、醫(yī)師日均擔負住院床日數(shù)、DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)CMI(RW構成）、實施臨床路徑管理病例占比、中醫(yī)優(yōu)勢病種比例等三級指標年度不達標的，由衛(wèi)生健康主管部門通報醫(yī)療機構作為決策時參考。
　　第二十四條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康主管部門責令限期改正；當年累計出現(xiàn)3次以上下列情形的，約談機構負責人：
　?。ㄒ唬┪窗匆蠼尤氡O(jiān)管平臺，并保證信息暢通的；
　?。ǘ┪磮?、漏報、虛報、遲報、篡改監(jiān)管平臺采集信息的；
　?。ㄈ┥蠄髷?shù)據(jù)質量不符合要求經(jīng)限期整改仍未達到要求的。
　　醫(yī)療機構存在偽造、篡改統(tǒng)計資料等違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》相關規(guī)定的行為，移交統(tǒng)計部門依法處理。
　　第二十五條 醫(yī)療機構負責人當年被約談2次的，醫(yī)療機構當年不得評先評優(yōu)；醫(yī)療機構負責人當年被約談3次以

上的，由衛(wèi)生健康主管部門進行通報。
　        　第三章  責任追究實施程序
　　第二十六條 醫(yī)療機構、醫(yī)務人員涉嫌違反衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)應給予行政處罰的，由各級衛(wèi)生健康主管部門及監(jiān)督機構按照行政處罰程序辦理或移交同級人民政府綜合行政執(zhí)法部門辦理。
　　第二十七條 對一級指標疑似問題線索，分別由各醫(yī)療機構開展自查認定、各級衛(wèi)生健康主管部門依職責進行抽查核實。自查認定結果與調查核實結論存在爭議的、線索反映問題較復雜的，由發(fā)現(xiàn)疑似問題線索的衛(wèi)生健康主管部門組織專家進行裁定判決并作出初步認定意見。
　　第二十八條 對一級指標由醫(yī)療機構自查認定存在問題的，由醫(yī)療機構依據(jù)本辦法自行實施責任追究和整改落實。相關自查認定情況于7個工作日內反饋相關衛(wèi)生健康主管部門，并于完成整改后及時報送落實情況。
　　第二十九條 對一級指標由衛(wèi)生健康主管部門組織專家進行裁定判決認定為不合理問題的，由作出認定結論的衛(wèi)生健康主管部門將不合理問題告知醫(yī)療機構。
　　醫(yī)療機構及醫(yī)務人員對衛(wèi)生健康主管部門認定結論不服的，可由醫(yī)療機構在收到不合理問題認定通知之日起7個工作日內向作出認定結論的衛(wèi)生健康主管部門提出書面申訴；接受申訴的衛(wèi)生健康主管部門應當認真組織復核，情節(jié)復雜的，可當面陳述，并在30日內作出復核決定。
　　第三十條 對最終認定存在不合理問題的，衛(wèi)生健康主管部門應下達責任追究通知。醫(yī)療機構應當將整改落實和責任追究情況及時報送衛(wèi)生健康主管部門。
　　第三十一條 醫(yī)療機構在醫(yī)療“三監(jiān)管”實施過程中，未按要求提交疑似線索證明材料的，由衛(wèi)生健康主管部門責令限期提供；逾期不提供的，涉及的問題線索直接判定為不合理。
　　第三十二條 醫(yī)務人員涉嫌違法違紀，應給予行政處分的，由具有干部人事管理權限的部門按照程序處理；不屬于衛(wèi)生健康主管部門職責的移送相關部門處理。
　　第三十三條 各級衛(wèi)生健康主管部門應對醫(yī)療機構責任追究落實情況進行監(jiān)督檢查，對拒不落實責任追究或落實不到位的，約談醫(yī)療機構負責人。
　　            第四章  附則
　　第三十四條 本辦法所稱“以上”包括本數(shù)，對照指標對數(shù)據(jù)信息分析核查一次為一個“監(jiān)管周期”，一個監(jiān)管周期同一指標認定有問題記為“一次”（含一人同一指標多例和多人同一指標多例），“當年”指一個自然年度，“一年內”指作出責任追究決定之日起的一年內。本辦法中的“不合理”由各級衛(wèi)生健康主管部門組織專家依據(jù)法律法規(guī)規(guī)章和診療規(guī)范分析認定?！安贿_標”包括指標未達到標值規(guī)定或無標值規(guī)定按相應分析規(guī)則作為問題篩出兩種情況。
　　第三十五條 各市（州）衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療機構可根據(jù)實際，增加監(jiān)管指標，并制定相應的責任追究辦法。本辦法中的指標及相關解釋另行發(fā)文。
　　第三十六條 本辦法由四川省衛(wèi)生健康委員會負責解釋。
　　第三十七條 本辦法自2021年11月11日起施行，有效期五年。